十二指肠狭窄

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腐蚀性灼伤所致食管狭窄的外科治疗 [复制链接]

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文献

今日分享一篇发表在JournalofSurgicalResearch杂志年的文献,通讯作者是巴西圣保罗大学消化外科的FranciscoTustumi教授。

前言

腐蚀性物质的摄入是导致中毒的一个重要原因,自从氢氧化钠等清洗剂被引入并作为清洁产品广泛使用以来,误深入腐蚀性物质造成消化道灼伤的发生率为每年万-人/10万人,医院死亡率导致高达37%,其晚期并发症包括食管狭窄、食管纵隔瘘、出血和恶性转化,这些在高级别损伤中最常见。食管狭窄的治疗包括一系列的狭窄扩张和手术干预。目前不同的代食管技术,如胃、结肠间置及空肠。大多数临床医生个人经验有限,依赖于指南,因此对最佳临床实践的不确定性仍然存在。本文报道了关于单中心手术治疗腐蚀伤引起的食管狭窄的经验以及目前的文献中的临床特点,治疗和手术结果。然后,我们总结证据,以提供一个治疗食管狭窄的治疗策略。

摘要

目的

本研究的目的是回顾目前的文献,并展示单中心手术治疗腐蚀伤引起的食管狭窄的临床经验。

方法

于PubMed系统回顾了相关文献及我中心数据。

结果

-年,共纳入27例因摄入腐蚀性物质导致的食管狭窄手术。30%和22%的患者分别被诊断为抑郁症和药物滥用。行食管切除术13例,食管旁路手术14例。无术后30天死亡记录。

结论

食管切除术或分流术均可持久缓解吞咽困难。然而,成功的临床结果依赖于胸外科医生,重症监护医生,心理学家,精神病医生和营养团队的高质量多学科协作。

讨论

本研究分析了单个中心治疗腐蚀性药物食管狭窄的手术经验。它还提出了一个基于证据的回顾这个复杂的外科问题,并提出了一个算法(图1)来管理这些患者。然而,由胸外科医生,重症监护医生,心理学家,精神病学家,放射科医生,护理部多学科密切合作,所有的决定应该与患者共享。

手术适应证包括内镜下扩张治疗失败(即腔内完全扩张或扩张无反应)或怀疑有恶性转化时,应考虑手术干预。在手术之前,处理摄入腐蚀性物质的患者时,识别精神病理和心理社会痛苦是至关重要的。术前评估应从心理社会的角度考虑患者是否做好了进行食管切除术或旁路手术的充分准备,以及是否有证据表明存在任何可能影响患者安全和对手术过程的适应的障碍。

大多数服用腐蚀剂的病人是为了自残,这些病人主要是成年人。大多数研究报告腐蚀性物质摄入的原因是自杀(表3)。这些患者面临更高的风险,因为有自杀倾向的患者摄入的腐蚀性物质的量,因此死亡率高于患者意外摄入腐蚀性物质的人。在服用腐蚀剂之前的精神病诊断是常见的,抑郁是自杀企图的主要原因。在我们的机构数据中,情绪障碍,如重性抑郁和双相情感障碍,是高度流行的,主要在那些接受食管旁路分流术的患者。药物滥用史、家庭问题或工作问题也可能影响病人的自杀风险。未受监管的儿童是一个重要的组遭受意外摄入导致急性上消化道损伤。冲动、多动和父母教育程度低可能是儿童误食的危险因素。即使患者没有出现精神障碍,也可能在一生中发展为心理障碍。50%摄入腐蚀性物质的儿童会出现行为或教育问题。近四分之一的患者家庭出现家庭问题,其中10%的患者出现反社会行为。

同时也应该仔细评估摄入腐蚀剂的病人的营养状况,因为他们有营养不良的风险营养和营养团队应在考虑手术前对患者进行评估,并考虑术前营养优化。术前评价食管狭窄的处理根据狭窄情况、长度、患者年龄、功能状态、相关的腐蚀病变和是否有恶性转化而不同。

口咽临床检查应彻底,寻找口咽腐蚀性病变。此外,还应评估患者是否伴有气道腐蚀性病变。此外,在出现嘶鸣、呼吸困难、喘息、声音嘶哑或发音困难时,应考虑进行支气管镜检查和肺功能检查。内镜是评价食管、胃和十二指肠损伤分层的金标准。患者应接受内镜染色检查这种检查对于寻找恶性转化的早期迹象是有用的。此外,内镜检查可发现胃或十二指肠的腐蚀性病变。

钡餐食管造影可确定食管受累的程度。通常,内镜检查不能识别腐蚀性病变,但钡检查可以提供实际病变大小,也可用于识别胃的受累情况。当怀疑为恶性肿瘤时,要进行CT扫描,仔细检查食管和气道之间的关系,并评估腹部情况。当考虑应用结肠进行食道切除代食管或旁路手术时,应进行结肠镜检查,主要是老年患者或有结肠息肉或癌症病史的患者。手术干预的选择在选择正确的手术干预时应考虑以下几个条件(图1)。如果发现喉气管病变,患者应该在食管手术干预前进行气管扩张、气管成形术甚至喉切除术的评估。

曾经摄入腐蚀剂的患者有胃十二指肠出口梗阻的风险。这种情况可以通过内镜扩张治疗。然而,如果发现重度狭窄,则考虑食管胃切除术或食管分流术合并行结肠间置(图2和3)。虽然对于代食管的最佳手术技术没有共识,但胃只需要一次吻合术和较少的解剖学改变,且与早期脓毒性并发症和吻合口狭窄的发生率较低有关;因此,如果没有不可逆的胃十二指肠病变,胃是较好的选择(图4和5)。

当胃代食管不可行时,结肠间置可作为食管替代器官。正常情况下,结肠导管血管化良好,较长,耐酸。当选择结肠间置时,左结肠、横结肠或右结肠都可以作为选择。CT扫描有助于确定狭窄的范围和位置。如果发现远端食管狭窄,食管切除术是一个很好的选择。经胸骨后途径而非食管床,并将残余食管恶性转化的风险降到最低。应采用经胸入路以避免经颈部入路时钝性剥离出血的风险。应考虑切除原食管,特别是在儿童人群中,因为他们通常有较长的时间发展为癌症。一般来说癌症是在摄入腐蚀性物质数十年后发生的,综述中包括的所有研究的平均潜伏期为22-58年(表4)。腐蚀性食管狭窄患者的癌症发病率为.7-.1/万人-年(表4)。

另一方面,在食管游离过程中,隆突上方狭窄导致气道病变的风险更高,因此,应考虑在胸骨下或胸骨前实施食管旁路术。对于上三分之一的食管狭窄,结肠代食管通常更可行,这也解释了我中心的研究数据中,大多数食管旁路都是用结肠进行吻合的。对于内镜检查提示存在恶性转化的患者,应进行包括外科医生、肿瘤医生、营养小组、放疗和重症监护医生在内的多学科讨论。如果选择食管切除术,应采用经胸途径进行更彻底的纵隔淋巴结切除术。

监测腐蚀性狭窄的患者应进行常规内镜检查和染色检查,因为有恶性转化的风险。一旦选择了食管旁路分流术,患者应该意识到仍有不可忽视的食管癌风险,而没有内镜监控的可能性即使患者接受了食管旁路手术,由于转位胃或结肠的癌症风险,也应在常规的内镜监控下进行。

编者

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